یکی‌ از موارد درمان واژینیسم ( واژینیسموس ) در ایران

اکتبر 29, 2009 در 11:51 ب.ظ. (واژینیسموس (سکس دردناک))

مقاله ای‌‌ که در ادامه میخوانید، گزارشی است از زوجی که به دلیل واژینیسم ( مقاربت دردناک در زن ) تا ۱۴ سال بعد از ازدواج، موفق به نزدیکی‌ نشده بودند. زن در سال ۱۳۶۸ متوجه مشکل خود شده و تا سال ۱۳۷۷ تحت درمان‌های مختلف از جمله عمل جراحی قرار میگیرد.  اما هیچ کدام از این درمان‌ها جواب نمی دهد. در سال ۱۳۷۷ یعنی‌ حدود ۹ سال بعد از شروع درمان، زوجین با مراجعه به روانپزشک، پس از بررسی روانپزشکی، با استفاده از روشهای زوج درمانی و سکس‏تراپی  و انجام روان‏درمانی زن برای کاهش اضطراب  (پس از حدود ۵ ماه) برای اولین بار نزدیکی طبیعی را تجربه کردند و حالا اصل ماجرا:

گزارش يك مورد ازدواج به وصال نرسيده به مدت ۱۴ سال و درمان موفقيت آميز آن

نسرین میرزایی (.M.D) : گروه مشاوره روانپزشکی، مرکز پزشکی صارم، تهران، ایران

ابوطالب صارمی (.M.D): دانشکده پزشکی، دانشگاه آزاد اسلامی و گروه زنان و زایمان، مرکز پزشکی صارم، تهران، ایران

چکیده

ازدواج به وصال نرسیده (UCM) به ازدواجی اطلاق می‏شود که زن و شوهر هیچگاه نزدیکی (Coitus) نداشته باشند. عوامل مختلفی از جمله علل روانی، اجتماعی و جسمی به عنوان عامل بروز آن معرفی شده است. زوج معرفی شده در این مقاله، با سابقه ۱۴ سال ناباروری به علت UCM و تمایل به داشتن فرزند تحت درمان قرار گرفتند. در طول دوره ازدواج و در پیگیری یوکم زن تحت چندین نوبت عمل جراحی جهت دیلاتاسیون، میومکتومی و الکتروکوتری تخمدان‏ها قرار گرفت و یک دوره روان درمانی نیز برای وی انجام شد. همچنین به علت تمایل داشتن فرزند برای بیمار، ۱۰ بار تلقیح داخل رحمی اسپرم (IUI) به عمل آمد که تمامی موارد ناموفق بود. زوجین پس از بررسی روانپزشکی، با استفاده از روشهای زوج درمانی (couple therapy) و سکس‏تراپی تحت درمان قرار گرفتند و سپس برای کاهش اضطراب در زن روان‏درمانی انفرادی انجام شد. پس از حدود ۵ ماه برای اولین بار نزدیکی طبیعی و منجر به بارداری و زایمان ترم گردید. پیش از این در درمان UCM ترکیب سکس تراپی و سایکوتراپی انفرادی زن، بکار نرفته است. روشهای درمانی دیگر نظیر سکس‏درمانی زوج، درمان رفتاری‌هیپنوتیک، روان درمانی به روش سایکوسوماتیک به صورت منفرد یا همگام با درمانهای اورولوژی و ژنیکولوژی مورد استفاده قرار گرفت. با توجه به عدم آگاهی کافی درباره روابط جنسی و نیز وابستگی به خانواده پدری به عنوان عوامل مهم و شایع ایجادکننده این اختلال به نظر می‏رسد آموزش روابط جنسی در مراکز آموزشی و بهداشتی کشور، ضروری است.

متن کامل

مقدمه: ازدواج به وصال نرسيده (UCM) به ازدواجي اطلاق مي‌شود كه در آن هيچگاه زن و شوهر نزديكي نداشته باشند. اولين بار Balint در سال ۱۹۶۱ در مقاله خود تحت عنوان ”بخش ديگر طب“به اين اختلال اشاره داشته و تا به حال موارد زيادي در سراسر جهان گزارش شده است. در بررسي‏هاي انجام شده در ايران مهمترين علل رواني UCM در زنان را ترس از نزديكي، نگرش ناخوشايند يا بي‏تفاوتي نسبت به مسائل جنسي و نگرش ناخوشايند نسبت به همسر و در مردان، اضطراب عملكرد جنسي و انزال زودرس ذكر كرده‎اند. همچنين زرگوشی در مطالعه بر روي ۲۰۰ مورد ازدواج به وصال نرسيده در كرمانشاه، مهمترين عامل را وجود فشار اجتماعي شديد بر روي زوج جوان (داراي روابط اجتماعي محدود پيش از ازدواج) براي انجام نزديكي در اسرع وقت دانسته است. اين اختلال در صورت عدم درمان مناسب، ناباروري و در موارد بسياري طلاق را به دنبال دارد. موردي كه در اين مقاله معرفي مي‏گردد، مربوط به زوجي است كه نخستين بار در سال ۱۳۷۰ به مركز پزشكي صارم مراجعه كرده‏اند. اين مورد از دو جنبه شامل طول مدت اختلال (۱۴ سال) و موفقيت‏آميز بودن درمان روانپزشكي و نهايتاً منجر به بارداري از طريق نزديكي طبيعي حائز اهميت است.

معرفي مورد

زن و شوهر مورد مطالعه ساكن منطقه حاشيه‏اي شهر تهران بودند. زن ۳۰ ساله، خانه‌دار و مرد ۳۷ ساله، تعمير‌كار خودرو و هر دو داراي تحصيلات كمتر از ديپلم بودند. در نخستين مراجعه به مركز صارم (سال ۱۳۷۰)، مدت ۷ سال از ازدواج آنان مي‏گذشت. در اين مدت زوج هيچگاه نزديكي نداشتند. زن دو سال قبل از مراجعه به مركز (در سال ۱۳۶۸) با تشخيص واژينيسم توسط متخصص جراح زنان و زايمان تحت عمل جراحي ديلاتاسيون قرار گرفته بود. در زمان مراجعه، زن ترس شديدي از نزديكي داشت و به راحتي اجازه معاينه ژنيكولوژيك را به متخصصين نمي‌داد. نهايتاً پس از انجام مشاوره، معاينه وي امكان پذير گرديد. با توجه به سفتي عضلات پرينه در معاينه ركتال و پرينه، مجدداً تحت ديلاتاسيون و پرينورافي معكوس قرار گرفت و به زن توصيه گرديد كه به روانپزشك مراجعه نمايد. در آن زمان مرد از نظر عملكرد جنسي مشكلي نداشت، ولي مانند سابق مقاربت صورت نگرفت و بعد از ۷ ماه زوجين با تمايل به داشتن فرزند، مجدداً به مركز مراجعه نمودند، در حالي كه مشكل عدم انجام نزديكي همچنان وجود داشت. پزشكان به زوج توصيه كردند كه براي بارداري از روش تلقيح داخل رحمي اسپرم (IUI) استفاده كنند. در بررسي‌هاي ارگانيك، اسپرموگرام مرد طبيعي و وجود آنتي‏بادي ضداسپرم در سرم و ترشحات زن منفي بود. از سال ۷۴-۱۳۷۱ براي اين زوج مجموعاً ۱۰ بار IUI انجام گرفت كه تمامي موارد ناموفق بود. در سال ۱۳۷۶ به علت ديسمنوره شديد، بيمار لاپاراسكوپي گرديد كه نشان‏دهنده تخمدان پلي‌كيستيك (PCO) ، آندومتريوز تخمدان راست و ميوم تحت سروز رحمي بود. ميومكتومي و الكتروكوتري (EC) هر دو تخمدان انجام شد. براي بيمار زن سه ماه دكاپپتيل تجويز گرديد. در همان سال بعلت وجود مجدد ترس زن از نزديكي به روانشناس ارجاع گرديد. بيمار حدود ۸ ماه تحت روان‏درماني قرار گرفت، اما ترس وي از نزديكي همچنان وجود داشت. بنابراين به زوجين پيشنهاد گرديد كه تحت آنستزي موضعي زن، اقدام به نزديكي نمايند، اما مرد اين روش را براي همسرش خطرناك دانسته و از انجام آن امتناع نمود. به اين ترتيب هر دو مشكل (عدم انجام نزديكي و ناباروري) به قوت خود باقي بود.

در سال ۱۳۷۷، به توصيه مركز پزشكي صارم زوجين جهت درمان روانپزشكي به نگارنده ارجاع شدند. در اولين مصاحبه، هر دوي آنها خسته و نااميد بنظر مي‏رسيدند. مرد افسرده و ميل جنسي خود را از دست داده بود و زن وجود مشكل در خود را رد كرده و علت تداوم اختلال را از دست رفتن ميل جنسي همسرش مي‏دانست و ابراز مي‏نمود به علت سالها درمان و معاينات مكرر ژنيكولوژيك، ترس وي از بين رفته است.

زن از نظر خصوصيات شخصيتي، وسواسي و وابسته به پدر بوده و به راحتي قادر به بيان احساساتش نبود. روشن بود كه از بين رفتن ميل جنسي مرد، يك مشكل ثانويه به ترس همسرش بود و به همين علت زن تصور مي‏كرد كه ترس وي كاملاً از بين رفته است. زوج درماني زن و شوهر در مطب آغاز گرديد. استفاده از تكنيك‌هاي سكس‏تراپي در جلسات هفتگي (يكبار در هفته) شروع شد. در اين تكنيك‏ها زوج از تلاش براي نزديكي منع شدند و از مرد خواسته شد كه در هنگام نوازش و فعاليت جنسي با همسر از هر گونه فكر يا تحريك جنسي بپرهيزد. پس از يك ماه از شروع درمان، تمايل جنسي مرد به حد طبيعي رسيد و علايم اضطراب در زن ظاهر گرديد. روان‌درماني انفرادي با استفاده از روشهاي كاهش‏دهنده اضطراب و نيز درمانهاي شناختي- رفتاري براي زن آغاز شد . در جلسات روان‏درماني انفرادي با زن ابتدا آموزش آناتومي و فيزيولوژي ساده ژنيتال آغاز و براي بررسي و شناخت اعضاي جنسي بدن خود تشويق گرديد. سپس به وي تكنيكهاي تن‏آرامي آموزش داده شد و از وي خواسته شد كه هر روز در منزل آنها را تمرين كند. همچنين با سايكوتراپي به روش تحليل روابط بين فردي به زن كمك شد تا واكنش‌هاي خود را در روابط با همسر خود و ديگران بهتر بشناسد و اقدام به كشف و تخفيف وابستگي‌هاي خود به خانواده پدري نمايد. در جلسات روان درماني با روش تحليل روابط بين فردي بيمار توانست بخش‏هاي كودك-والد و بالغ روان خود را بشناسد و رفتارهاي بالغ خود را با كمك درمانگر تقويت كند.

پس از حدود ۴ ماه ( يك جلسه در هفته) زن از نظر رواني به وضعيت بهتري رسيد و درمان براي زوج ادامه پيدا كرد. پس از يكماه براي اولين بار زوج موفق به نزديكي شدند و زن بلافاصله به روش طبيعي در بهمن ماه ۷۸ باردار شد. زايمان وي در مهر ماه ۱۳۷۹ با روش سزارين انجام شد و در پيگيري بعدي كه تا ۶ ماه پس از زايمان به عمل آمد، مشكل خاصي از نظر جسمي يا رواني و نيز در ادامه نزديكي به وجود نيامد.

بحث

بر اساس مطالب فوق زوج مبتلا به UCM  پس از ۱۴ سال با درمان روانپزشكي بطور موفقيت آميز درمان شدند. شيوه درماني كه در مورد اين زوج بكار گرفته شد (يعني تركيب سكس‏تراپي زوج و سايكوتراپي انفرادي زن) در موارد قبلي بكار گرفته نشده است. Masters و همكاران اولين بار شيوه سكس‏درماني زوج را به كمك يك تيم درمانگر دو نفره زن و مرد براي ناتواني‌هاي جنسي بكار بردند كه بسيار موثر بود. اما ساير شيوه‌هاي روان‏درماني و مشاوره رواني نيز در درمان بكار مي‏رود. در سال ۱۹۷۲ Fuchs و همكاران از درمان رفتاري-هيپنوتيك و در سال ۱۹۸۲ Kaplan و همكاران از تركيب سكس تراپي و دارو ‏درماني با داروهاي آنتي‏پانيك در درمان UCM استفاده كردند. در سال ۱۹۸۱، Bramly از روان درماني كوتاه مدت به روش سايكوسوماتيك براي درمان ۵۰ زوج استفاده كرد و آن را يك روش موفقيت آميز اعلام نمود. Bramly در سال ۱۹۸۳ از رابطه متقابل پزشك و بيمار و استفاده درماني از اين رابطه براي كمك به بيماران استفاده نمود. Schover و همكارانش در سال ۱۹۹۳ يك درمان تركيبي را براي درمان يك زوج با مشكلات ارگانيك بكار بردند.  آنان از يك تيم متشكل از اورولوژيست، ژنيكولوژيست و سايكولوژيست استفاده كردند و در يك درمان ۱۸ ماهه كه شامل درمانهاي جراحي ترميمي، ليزرتراپي و سكس‏تراپي بود، به موفقيت قابل توجهي دست يافتند. در مورد زوج معرفي شده در اين مقاله، از روش درمان با يك درمانگر استفاده گرديد و اگر چه اغلب متخصصين سكس‌تراپي معتقدند كه زوج هميشه بايد با هم در جلسات حاضر شوند اما در مورد اين زوج بخش عمده درمان به تنهايي با زن دنبال شد كه با نتيجه موفقيت‏آميزي همراه بود.  يكي از ويژگيهاي اين زوج بيمار، طول مدت قابل توجه بيماري بود (۱۴ سال). در مقالات موجود تنها در مقاله Bramely  و همكاران (۱۹۸۱)، ۱۳ زوج با اختلال به وصال نرسيده بيش از ۸ سال گزارش شده‌اند و ميانيگن طول مدت اختلال در مجموع بيماران، ۲/۴ سال بود. از نظر مدت درمان، Bramely  در يكي از مقالات خود طول مدت درمان را در ۶۰% موارد ۶ ماه و در ۷۲% موارد ۲ سال ذكر كرده و در مقاله ديگري متوسط طول مدت درمان را ۵/۱ سال ذكر مي‏كند. در مورد اين زوج بيمار، طول مدت درمان روانپزشكي، ۶ ماه بود كه زمان نسبتاً كوتاهي بشمار مي‌رود.

در مورد زوج مورد بحث اين مقاله، علامت آشكار در زمان مراجعه كاهش ميل جنسي مرد بود و هنگامي كه با استفاده از تكنيكهاي سكس‏تراپي اين علامت برطرف گرديد، علت اصلي اختلال يعني ترس جنسي در زن بارز گرديد. پس از ۴ ماه زن شناخت قابل توجهي نسبت به ابعاد تاثيرگذار زمان كودكي خود در روابط خود با خانواده و همسرش پيدا كرد و توانست مهارتهاي بالغانه خود را در اين روابط تقويت نمايد بطوريكه واكنش‌هاي رفتاري وي بطور محسوس تغيير يافت. بمرور شناخت و توانايي بهتري براي قائل‏شدن تمايز بين دو سيستم خانواده پدري و زندگي زناشويي در زن پيدا شد. به اين ترتيب پس از گذشت ۶ ماه از آغاز درمان، بيمار توانست احساس وابستگي خود به خانواده اوليه را كاهش دهد و رابطه جنسي ژنيتال را بعنوان بخشي از رفتار بالغانه خود بپذيرد. در حقيقت روان درماني با تحليل روابط بين فردي به اين بيمار كمك كرد تا در مدت كوتاهي جنبه‌هاي مثبت و قابل اتكاء شخصيت خود (بالغ) را بشناسد و بتواند از توانايي‌هاي خود براي حل مشكلات استفاده كند. تمرينهاي كاهنده اضطراب، تن‏آرامي و تكنيكهاي سكس‏تراپي زوج هم به پيشبرد درمان كمك ‌كردند. اين در حالي است كه تعدادي از عوامل موجود در اين زوج مورد بررسي، از جمله سابقه ممانعت از معاينه ژنيكولوژيكي در نخستين مراجعه و سابقه تروماي پزشكي در ناحيه ژنيتال معمولاً با موفقيت كمتري در درمان همراه مي‏باشند.

درمان موفقيت‏آميز اين زوج عليرغم عدم موفقيت انجام متعدد روشهاي كمكي بارداري (ART) نشان‏دهنده آن است كه تركيب رفتار درماني و روان درماني شناختي مي‏تواند روش مناسبي براي درمان UCM باشد. اين مسئله كه بخش عمده درمان بصورت انفرادي و با زن صورت گرفت، با نظر Bramely  در مورد موفقيت زوجهايي كه فقط زن براي درمان مراجعه مي‏كند، هماهنگي بيشتري دارد.  بر اين اساس عدم آگاهي كافي درباره روابط جنسي و نيز وابستگي به خانواده پدري از عوامل شايع و مهم ايجاد اين اختلال مي‏باشد، آموزش روابط جنسي در مراكز آموزشي و بهداشتي در كشور ما ضروري بنظر مي‏رسد و بايد براي انجام آن برنامه ريزي شود. تـكرار روش درمـاني مـورد اسـتفاده براي اين زوج در ساير زوجهاي مبتلا به ازدواج به وصال نرسيده (UCM) مي‏تواند اثربخشي آن را با دقت بيشتري نشان دهد.

منبع